Татьяна Владимировна Рогачева
доктор психологических наук, заведующая кафедрой клинической психологии Уральский государственный медицинский академия, г.Екатеринбург
TVRog@yandex.ru  

Основные теоретические подходы к решению проблемы смысла болезни

Аннотация:
В статье дан анализ основных теоретических подходов к проблеме смысла болезни: структурализма, психоанализа, гуманистически ориентированной психологии. Показаны перспективы решения вопроса о смысле болезни гуманистической психологией, что позволяет выделить разные стратегии поведения в болезни: движение к миру, движение от мира, движение против мира. 

Ключевые слова:
смысл болезни, поведение в болезни, стратегия «движение к миру», стратегия «движение от мира», стратегия «движение против мира». 

Анализ смысла осуществляется в современном научном дискурсе осуществляется в трех принципиально различных вариантах, в которых нас интересует в первую очередь технология решения вопроса и возможности ее применения к прикладному решению вопроса осмысления болезни в рамках психокоррекции и психотерапии. 

Первый подход ставит знак равенства между категориями "значение" и "смысл", рассматривая последний как содержание, располагающееся в социуме. Так, структурализм рассматривает болезнь как определенную психическую переменную, способную диктовать человеку свои правила. Больной человек оказывается, с одной стороны, "своим среди чужих", так как он не желает нарушать правила и выделяться из общепринятых моделей поведения. С другой стороны, он - "чужой среди своих", потому что несет в себе угрозу социуму. Так заболевший становится маргиналом, "узником перехода" (М.Фуко), нарушая сложившуюся систему отношений "социум - человек". Отождествление значения и смысла приводят к представлению, что здоровый человек это определенным образом выдрессированное  природное тело. Поэтому каждая личность вынуждена помещать свою жизнь в контекст коллективных мифов о болезни, отказывая себе тем самым в индивидуальности. Такой человек находится в ситуации безличного бытия, где подлинные смыслы не распакованы. 

Еще А.Ш.Тхостов подчеркивал, что "истинная роль мифа - вносить в мир порядок, систему… Медицинский миф и вытекающий из него ритуал дают больному возможность участия в происходящих событиях, орудия влияния на окружающие его силы, способы координации природных и социальных явлений, предоставляют язык, в котором могут формулироваться и опосредоваться болезненные ощущения… Лечение, лишенное адекватного мифа, в значительной степени утрачивает свою субъективную эффективность" [4, 177-178]. Так личность переходит в другое измерение, где удовлетворяются любые потребности. Четкое выделение в смысловой структуре опыта значения требует выявления личностной окраски, значения этого значения. Так, логика научного поиска приводит к анализу личностного смысла как оценочного отношения и переживания. 

Представители второго подхода под смыслом понимают в первую очередь субъективные представления, переживаемые личностью как переработку значений. Психоаналитическое направление, впервые в истории психологии обращая внимание на психогенную природу многих заболеваний, предполагает, что в прояснении смысла болезни немаловажную роль играет бессознательный компонент психики. Смысл с позиций классического психоанализа формируется через превращение адекватного ситуации реагирования в постоянную и в этом смысле ригидную модель поведения. Такую модель человек использует вне зависимости от конкретной ситуации, в силу чего она превращается в невротическую. В наших исследованиях [3] было выявлено, например, что невротические модели поведения в смысловой структуре болезней и расстройств системы кровообращения занимают одно из основных мест, меняя как отношение к заболеванию, так и всю динамику смысла. В группе пациентов с инфарктами миокарда было выявлено отсутствие гармонического отношения к болезни у лиц, имеющих невротические проявления. С другой стороны, наибольший процент гармонического типа был выявлен у больных, не имеющих невротических моделей поведения. 

Неофрейдизм в лице Бинсвангера, Лейнга и др. рассматривает смысл болезни как сигнал отказа человека от свободной возможности быть - самим - собой в мире, что сужает горизонты мировосприятия, сводя поведение человека к единственному модусу. Так болезнь становится "укрытием" от всех экзистенций мира, где царят чуждые личности силы, перед которыми она беззащитна. 

Сторонники аксиологического направления особую роль отводят судьбе как проявленности трансцендентного опыта личности. Болезнь - это страдание, а страдание ведет и к переосмыслению мира, достижению более высокого уровня моральных и духовных ценностей. Здесь на первый план выходит болеющая личность, которая обязана осознать смысл своего заболевания, расшифровать это "послание свыше". Только после этого в дело вступает врач.

 С.Гроф, соединив в своей теории юнгианский психоанализ и трансперсональный подход, обращает внимание на тесную связь болезни и перинатального опыта. Болезнь достаточно часто провоцирует духовный кризис, адекватное проживание которого приводит к осмысленности как своей болезни, так и жизни в целом. А принятие смысла, как подчеркивает Ассаджоли, вселяет в человека чувство безопасности и помогает решать многие проблемы. 

Представители аксиологического подхода поднимают и актуальную проблему допустимых границ вмешательства во внутренний мир больного человека, навязывания внешних представлений о смысле его болезни. Данные авторы указывают на огромную роль "внутреннего целителя" в каждом человеке, активизация которого и приводит к выздоровлению. 

Исследователи, которых мы отнесли к третьей группе, предполагают, что месторасположение смысла - на перекрестке между значениями и индивидуальным сознанием. Здесь смысл  - это совместное бытие личности и мира, на границе-контакт, существующее как информация, представленная в виде текста. В нашем случае текстом выступают обозначенные проявления болезни как со стороны личности, так и со стороны мира. Смысл здесь устанавливается не на уровне понимания, а как проживание ситуации болезни. И в этом аспекте сама болезнь есть "возможно, один из самых эффективных способов передвижения по социальной поверхности. И поэтому всякому смыслу приходится зарастать бурьяном нелепостей, а также устраивать рубежи из тел дословности, в трещинах, разломах и впадинах которых могут затеряться самые быстроходные события. Тем самым смысл обнаруживает себя в форме глубокого. Событие, как нечто поверхностное, охотится за смыслами, оставляя следы в местах обитания глубокого" [2, 70].  

Со стороны мира данная информация существует в детонатах, которые уже содержат программу будущего развития (описания симптоматики нозологии есть в любом медицинском справочнике) и могут накапливать информацию, множа смыслы (этиопатогенез болезни может быть подвергнут изменениям вплоть до принципиального пересмотра). Мир преподносит текст человеку в форме интроекта. Следовательно, любое значение болезни может быть присвоено личностью, стать смыслом. Однако, смысл это результат обживания мира, это укоренненость в почве бытия. Поэтому смыслы проявлены только тогда, когда личность желает, чтобы они существовали.  

Для личности болезнь представлена через телесные ощущения, переживания, оценки, знания о болезни, другими словами, через внутреннюю картину болезни. Следовательно, смысл как встреча человека с миром есть результат познания и осознания себя в деятельностно-практическом контексте, т.е. в потребностной сфере личности как выбор.  

Так, гуманистическая психология и ее основатель А.Маслоу, впервые обратили внимание на тесную связь болезни с депривацией потребностей личности. Ситуация человека, хронически не удовлетворяющего свои базовые потребности, названа недочеловечностью, другими словами, утратой смысла и расстройством духа. 

Психологи этого направления ратуют за целостность личности, подчеркивая, что у современного человека имеется множество незавершенных Гештальтов, то есть неудовлетворенных потребностей, разрушен гомеостаз, тонкий механизм саморегуляции и самоконтроля организма. Поэтому смысл болезни заключен в искажениях форм жизни, это "хроническая фигура", не склонная к отступлению на задний план. 

Осознавание же болезни предполагает  д в и ж е н и е   к, осмысление болезни на глубинном уровне, через телесные ощущения, через знаки, другими словами, через осмысление информации, в том числе интроецированной, через собственный опыт существования в мире. Это движение может быть конструктивным и неконструктивным, а смысл выступает как "сущность, воспроизведенная с потерями или наращениями для субъекта" [1, 43]. Адекватность определяется тем местом, которое занимает болезнь в жизни человека. Если осмысление болезни выражается в самоактуализации, как ее трактует А.Маслоу, то есть через обживание и осознание своей болезни как движении к себе, через распаковывание смыслов, то динамика может рассматриваться как конструктивная. Поэтому смыслы могут выступать средством для решения вопроса о выздоровлении. Чем осознаннее для личности болезнь, тем проще и полнее пара "психолог - пациент" может двигаться к ремиссии либо к здоровью. Как тут не вспомнить Св.Августина "Noli foras ire in te redi, in interiore homine habitat veritas" (Не стремись к внешнему, возвратись к себе, во внутреннем человеке пребывает истина). 

Таким образом, можно говорить о нескольких стратегиях поведения человека в ситуации болезни в зависимости от смыслогенеза. Так, первая стратегия, в соответствии с взаимодействием пациента с миром, обозначается как «движение к миру». Суть данной стратегии в том, что болеющий человек пытается решить актуализированные болезнью проблемы с помощью мира, т.е. это неконструктивное приспособление, проявляющееся в противоречивости взаимодействия с миром. Большинство пациентов, использующих данную стратегию, отличаются невротическими моделями поведения, диагностированным преградным смыслом, суть которого в попытках болеющей личности приспособиться к ситуации болезни через сохранение прежних отношений с миром, что ведет к дезадаптации и ухудшению соматического состояния.  

Другой вариант связан, по нашему мнению, с саморазрушительными тенденциями, проявляющимися в движении "от мира", названном Хайдеггером заброшенностью Я. Мир для такого человека представляется как брошенное на произвол судьбы бытие, где теряется и личность. Можно сравнить такой мир с  Летучим Голландцем, на котором человек смирился с неспособностью анализировать условия своей жизни, капитулируя перед болезнью. Смысл в этом ключе можно рассматривать как распад, когда мир не приемлет тебя, а Я не устраивает содержание того, что предлагается миром. Смысловая реальность таких пациентов субъективизирована, вся жизнь проходит «внутри» личности, в мире фантазий и неудовлетворенных потребностей. 

 Некоторые решаются на бунт против мира. Тогда смысл является своеобразным резервом готового к употреблению в других структурах, других мирах иначе осознанного смысла. Данная стратегия связана с иллюзорным смыслом и осознанностью, включает как процессы эмоционального переживания, окрашенные болью, так и рефлексию, что меняет картину мира для таких пациентов. Чаще всего подобный смыслогенез характерен для пациентов с аддиктивными моделями поведения, в частности с опиатной зависимостью, о чем мы подробно писали [3]. 

Таким образом, прояснение смысла болезни, который, находясь на границе внутреннего и внешнего, где протекает особенно интенсивная жизнь и выявляются истинные потребности личности, позволяет превратить сокровенное в откровенное, тем самым обеспечивая болеющей личности осознание происходящего. Овладение смыслом приводит к возможности адекватного решения задачи, что соответствует в конечном счете полноте и гибкости использования смыслов в качестве исходных предпосылок и средств движения к выздоровлению. 

Следовательно, смысл болезни является со-бытием, феноменом встречи личности с миром, представляя собой матрицу психогенных симптомов. Значение болезни определяется социумом, а внутренние ощущения и переживания  индивида по поводу своего заболевания выступают одной из сторон внутренней картины болезни. На перекрестке значения как безличного бытия, содержащего социальную информацию о болезни, и личностных представлений о собственном заболевании как субъективного бытия, происходит  выбор, который и определяет смысл. Если данный выбор конструктивен, другими словами, адекватен со-бытию личности и социума, то смысл болезни выступает таким отношением к реальности, при котором происходит наращение поверхностной и глубинной информации о болезни. Если же встреча личности с миром в болезни неконструктивна, то смысл болезни манифестирует через психогенные симптомы. Сущность неадекватности  со-бытия личности и болезни проявляется во фрустрированности базовых потребностей личности. 

Литература:

1. Агафонов А.Ю. Человек как смысловая модель мира / А.Ю. Агафонов. - Самара: БАХРАХ, 2000. - 336 с.

2. Гуггенбюль- Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине / А. Гуггенбюль-Крейг. - СПб.: Б.С.К.,1997.- 117 с.

3. Рогачева Т.В. Феноменология болезни: психологические механизмы динамики и процессуальности смысла / Т.В.Рогачева. – Екатеринбург: Из-во  УроРАН, 2002. – 223 с.

4. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: Дис. … д. психолог. наук / А.Ш.Тхостов. - М., 1991. - 361 с.

Рекомендовано к публикации:
И.А.Баева, доктор психологических  наук, член Редакционной Коллегии

_____

 

Tatyana V. Rogacheva
doctor of Psychology, Prof., Head  of Department of Clinical Psychology. Ural State Medical Academy, Yekaterinburg. 
TVRog@yandex.ru  

The main theoretical approaches to the problem of the sense of the illness 

The article gives analysis of general theoretical approaches to the sense of the illness: structuralism, psychoanalysis, humanistic psychology. Perspectives of solving the problems about sense of illness are shown in  humanistic psychology. This allows to determine different strategies: strategy «impulse to world», strategy «impulse from  world», strategy «impulse against  world». 

Key words:
the sense of the illness, behaviour in the iiiness, strategy «impulse to world», strategy «impulse from  world», strategy «impulse against  world».