The Emissia.Offline Letters           Электронное научное издание (педагогические и психологические науки) 

Издается с 7 ноября 1995 г.  Учредитель:  Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, Санкт-Петербург

Особенности  психического развития детей раннего возраста с врожденным пороком сердца

Аннотация
Представлены результаты исследования особенностей психического развития детей третьего года жизни с врожденным пороком сердца в период хирургического лечения. Частота врожденных пороков сердца не имеет тенденции к снижению, однако стремительное развитие медицины позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни детей с врожденными пороками сердца за счет кардиохирургических вмешательств в раннем возрасте. Полученные нами данные подтверждают актуальность введение этапа психологической реабилитации детей с ВПС  в общий лечебно-реабилитационный процесс.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, материнская депрессия,    психическое развитие, ранний возраст, тревога.

____________

Mariya G. Kiseleva
Candidate of psychological science, medical psychologist A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow
only4masha@yandex.ru

Features of mental development of infants with congenital heart disease

Abstract
The results of the study of the peculiarities of the mental development of children of the third year of life with congenital heart disease during surgical treatment are presented. The frequency of congenital heart disease does not tend to decrease, but the rapid development of medicine can significantly increase the duration and improve the quality of life of children with congenital heart defects due to cardiosurgical interventions at an early age. The data obtained by us confirm the relevance of the introduction of the stage of psychological rehabilitation of children with CHD in the overall treatment and rehabilitation process.

Key words: congenital heart disease, maternal depression, mental development, early age, anxiety.

____________

Инвалидизирующее заболевание, к которому относится врожденный порок сердца (ВПС), часто является причиной нарушения психического развития ребенка (соматогенная задержка развития), в том числе оказывает негативное влияние на его эмоциональную сферу (Бокерия и др., 2015; Лебединский, 2007). Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности ребенка с ВПС. При этом немаловажный вклад в нарушение развития ребенка с ВПС вносит особый режим ухода, который обеспечивает ухаживающее лицо (Coelho et al, 2013; Davis et al, 1998; Wray et al, 2004; Re et al, 2002; Muscara et al, 2015;  Bevilacqua et al, 2013;  Golberg, Simon; Hearps et al., 2014 ).

Чуткий, адекватный возрастным потребностям уход за ребенком с ВПС раннего возраста способствует компенсации имеющихся дефектов, и напротив, нарушенные детско-родительские отношения лишь усугубляют имеющееся недоразвитие психических функций ребенка с ВПС (Vinnikot, 2015) . Известно, что от 30 до 80% родителей испытывают сильный дистресс, связанный с обнаружением ВПС у их ребенка, который чаще всего выражается в повышенном/высоком уровне депрессии, тревоги, соматизации, чувством безнадежности и беспомощности, развитием посттравматического стрессорного расстройства (ПТСР)  (George, West, 2001). В таком состоянии родителям не всегда удается сохранять столь необходимую их детям с ВПС эмоциональную доступность, которая является важным фактором нормального развития детей в раннем возрасте (Drakouli et al, 2015; Menahem et al, 2008, Hearps et al,  2014; Landolt et al, 2014).

Еще одним из важнейших параметров дизонтогенеза является время поражения. Известно, ранний возраст (от 1-го до 3-х лет) является сензитивным периодом, то есть периодом наибольшей уязвимости по отношению к вредностям (Выготский, 1983, Лебединский, 2007). При этом в отечественной и зарубежной психологической науке уделено несправедливо малое количество внимания к роли серьезной болезни, к которой относится ВПС, в дизонтогенезе детей данного возраста.

Таким образом, актуальной проблемой представляется выработка и апробация единых критериев диагностики психического функционирования  и нарушений у детей с ВПС раннего возраста в период хирургического лечения, что стало целью нашего исследования.

В исследовании приняли участие 96 диад: матери и дети c ВПС третьего года жизни, проходившие хирургическое лечение в стационаре, средний возраст пациентов составил 28,52±1,60 месяцев; минимальный возраст 24,50 месяцев, максимальный – 30,00 месяцев; среди пациентов 46,40% девочек. Все пациенты из третьей клинической группы имели врожденные пороки, требующие раннего хирургического лечения, негативно сказывающиеся на качестве жизни детей, и  были представлены врожденными аномалиями сердечной перегородки (Q21). Стадия хронической недостаточности кровообращения (ХНК)  по классификации Стражеско-Василенко – 2А. Функциональный класс (ФК) по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYCA) – II-III.  В 100% случаев пациентам проводилась открытая операция на сердце. Средний период госпитализации – 14 дней, средний период нахождения в блоке интенсивной терапии без матери 3 дня.

Контрольная группа состояла из 30 диад: дети без психической и физической патологии, без хирургической операции в анамнезе на момент исследования.

Данное исследование выполнено в рамках номотетического подхода, позволяющего говорить об общих тенденциях. Для исследования эмоционального состояния матерей были использованы следующие методики:

Шкала самооценки уровня реактивной и личностной тревожности (STAI) Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, разработана Ч.Д. Спилбергером в 1966-1973 гг., на русском языке адаптирована Ю.Л. Ханиным. Шкала признана надежной и информативной методикой самооценки уровня тревоги в данный момент (реактивной (ситуативной) тревожности как состояния – A-stait) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики – A-trait).

Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiological Studies Depressiоn Scale CES-D) разработана в 1977г. Рэдлофом. Опросник был переведен и валидизирован в России (А.В. Андрющенко, М.Д. Дробижев, А.В. Добровольский). Эта шкала, состоящая из 20 пунктов, предназначена для выявления депрессивных состояний.

Для оценки уровня психического развития детей второго года жизни с ВПС была использована методика «Диагностика нервно-психического развития» (ДНПР) разработана сотрудниками Российской академии медицины постдипломного образования для детей первого года жизни Фрухт Э.Л.;  для детей второго года жизни – Печорой К.Л.; для детей третьего года жизни -  Пантюхиной Г.В.  Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста опираются на объективное изучение закономерностей процесса развития детского организма, они отражают оптимальный алгоритм развития, его последовательность, возрастные сроки формирования умений и уровень созревания, который должен быть достигнут ребенком на каждом возрастном этапе.

Для разносторонней оценки параметров развития детей  второго года жизни  с ВПС, проходивших хирургическое лечение была применена методика «Диагностика психического развития детей от рождения до 3-х лет», разработанная Смирновой  Е.А., Галигузовой Л.Н., Ермоловой Т.В., Мещеряковой С.Ю. Данная методика позволяет диагностировать соответствующие возрасту ребенка формы общения; уровень развития предметной деятельности,

Анализ результатов  исследования эмоционального состояния в третьей клинической и контрольной группах выявил статистически достоверно значимые отличия по всем исследованным позициям (р<0,01). Уровень депрессии в третьей клинической группе составил 19,45±11,32 баллов, в контрольной  группе 8,02±5,13 баллов,  ситуативной тревоги 33,58±17,18 в клинической группе составил   в контрольной группе - 16,14±9,12. В третьей клинической группе 23,5% матерей имели признаки субклинической депрессии ( более 9 баллов по ЦЭС), а 11,6% - выраженной депрессии (более 25 баллов по ЦЭС) за два дня до хирургической операции на сердце у ребенка. Через две недели после операции в  третьей клинической группе 20,14% матерей имели признаки субклинической депрессии ( более 9 баллов по ЦЭС), а 10,22% - выраженной депрессии (более 25 баллов по ЦЭС). Таким образом, депрессивная симптоматика незначительно снижалась после проведенной хирургической операции. Корреляционный анализ не выявил статистически значимой взаимосвязи уровня депрессивной симптоматики до и после операции. Уровень до- и послеоперационная депрессии был самым низких из трех клинических групп.

За два дня до операции в клинической группе 28,61% матерей имели высокий уровень ситуативной тревоги, 34,14% - повышенный, через две недели после операции в клинической группе 22,14% матерей имели высокий уровень ситуативной тревоги, 12,25 % - повышенный. Таким образом,  ситуативная тревога снижалась после проведенной хирургической операции.      

Анализ результатов исследования детей с ВПС третьего года жизни до и после хирургического лечения по модифицированной методике «Диагностика психического развития от рождения до з-х лет» выявил следующие показатели.

Уровень проявления инициативности в общении у детей из третьей клинической группы до хирургической операции составил 1,55±0,30, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,62±0,25. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,80±0,75, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень проявления вовлеченности в общение у детей из третьей клинической группы до хирургической операции составил 2,55±0,22, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,90±0,42. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,85±0,59.

Уровень проявления понимания речи взрослого (пассивная речь) в общении у детей из третьей клинической группы жизни до хирургической операции составил 2,54±0,36, после хирургической операции он составил 2,26±0,55. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,95±0,65, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в третьей клинической.

Уровень проявления активной речи в общении у детей из третьей  клинической группы до хирургической операции составил 1,88±0,47, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,94±0,43. В  контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,55±0,66, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической. В третьей клинической группе активная речь была представлена в-основном автономной детской речью.

Ситуативно-личностная форма общения была основной у детей третьего года жизни с ВПС до и после хирургической операции. У детей из контрольной группы были представлены как ситуативно-личностная, так и ситуативно-деловая формы общения. 

Уровень развития интереса к предметам в игре у детей из клинической группы детей третьего года жизни до хирургической операции составил 2,38±0,76, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,98±0,52. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,85±0,72, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень эмоциональной вовлеченности в игру у детей из клинической группы третьего года жизни до хирургической операции составил 1,18±0,44, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,78±0,55. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 1,88±0,21, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень развития настойчивости в игре у детей из клинической группы третьего года жизни до хирургической операции составил 2,17±0,68, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,28±0,58. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,80±0,53, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

В клинической группе у детей третьего года жизни преобладали ориентировочно-исследовательские виды действий с предметами, в контрольной группе – ориентировочно-исследовательские и культурно-фиксированные.

Уровень развития умения действовать по образцу, предложенному взрослым в игре у детей из клинической группы третьего года жизни до хирургической операции составил 2,45±0,59, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,83±0,63. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,85±0,62, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень развития общей познавательной активности в игре у детей из клинической группы третьего года жизни до хирургической операции составил 2,03±0,37, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,46±0,74. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,69±0,61, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень представленности ориентации на мать у детей из третьей клинической группы до хирургической операции составил 2,52±0,42, после хирургической операции он стал статистически значимо  не изменился и составил 2,66±0,76. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,02±0,52, что статистически значимо ниже (р<0,05), чем в клинической. Дети из третьей контрольной группы во время исследования не сразу отходили от матери, постоянно сверялись с ее реакциями и опирались на ее эмоциональную поддержку. В то время как дети из контрольной группы быстрее обретали уверенность и переходили к игре вне рук матери, лишь периодически сверяясь с ее реакциями.

Реакции на удаление матери (разлука с матерью) у большинства детей (78%) из третьей клинической группы до хирургической операции  была крайне негативная. Дети цеплялись за мать, не хотели ее отпускать, если все же матери удавалось обнадежить ребенка и покинуть комнату, то, оставшись наедине с психологом, дети не могла заняться игрой. Они тревожно смотрели на входную дверь, не интересовались игрушками, с трудом шли на контакт с психологом. Некоторые искали телесный контакт с психологом. По возвращению матери дети спешили ее обнять и пытались сразу уйти вместе с матерью из комнаты. Таким образом, можно предположить, что большинство детей из третьей контрольной группы имели ненадежный тревожный тип привязанности.

У 12 % детей третьего года жизни диагностирован ненадежный отвергающий тип привязанности. Такие дети пассивно вели себя во время исследования, после удаления матери продолжали хаотично рассматривать и брать игрушки в комнате,  или совершали повторяющиеся монотонные движения (раскачивались, чесались). По возвращению матери дети испытывали явное облегчение, однако не спешили восстановить телесный контакт с матерью. Важно отметить, что у всех матерей этих детей был диагностирован высокий и повышенный уровень депрессивной симптоматики.

У 10 % детей третьего года жизни сформирована надежная привязанность: такие дети неохотно отпускали мать, но были способны продолжить игру, хотя периодически смотрели на дверь. После возвращения такие дети привлекали мать к игре и не спешили покинуть комнату.

Анализ данных, полученных при применении методики «Диагностика нервно-психического развития детей от 1-го года до 3-х лет» показал следующие результаты. В третьей клинической группе 25,7% детей с ВПС были отнесены в первую группу развития, они имели развитие близкое к  возрастной норме; 38,8% детей – отнесены во вторую группу, они имели отставание в развитии на 1 эпикризный срок;  35,5 % детей – отнесены в 3-ю группу, они имели отставание в развитии на 2 эпикризных срока; В контрольной группе 82,5% детей были отнесены в первую группу, из них 6 детей имели опережающее развитие, 17,5% - отнесены во вторую группу, они имели задержку в развитии на 1 эпикризный срок.

Показатель задержки развития понимания речи у детей с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения составил  0,56±0,26, что статистически значимо выше, чем в  контрольной группе, где он составил 0,10±0,23.

Показатель задержки развития активной речи у детей с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения составил  1,85±0,58, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,62±0,31.

Показатель задержки развития познавательной сферы (ориентировка в величинах и формах) у детей третьего года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил  1,45±0,63, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,65±0,21.

Показатель задержки развития общих движений  у детей с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения составил  1,12±0,53, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,20±0,16.

Показатель задержки развития навыков (самостоятельно ест густую пищу, держит ложку, кружку и т.д.) у детей третьего года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил  0,52±0,65, что статистически значимо не отличалось от показателей в контрольной группе, где данный показатель составил 0,45±0,23.

Показатель задержки развития действий с предметами у детей третьего года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил  1,60±0,72, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,56±0,25.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии матери с показателями развития детей с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения не выявил статистически значимых корреляций между  уровнем депрессии матери и общим уровнем задержки нервно-психического развития у ребенка.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня депрессии матери с показателями развития детей с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения выявил следующие статистически значимые положительные корреляции между  уровнем депрессии матери и уровнями задержки в таких областях, как:  активная речь  (R=0,257, p=0,010);  познавательная активность (R=0,294, p=0,003).

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня ситуативной тревоги матери с показателями развития детей с ВПС второго года жизни в период хирургического лечения не выявил статистически значимых корреляций между  уровнем ситуативной тревоги матери и общем уровнем задержки нервно-психического развития у ребенка.

Для оценки влияния уровня депрессии матери на параметры развития ее ребенка с ВПС в период хирургического лечения был проведен простой регрессионный анализ (таблица Приложение)

В ходе регрессионного анализа было выявлено, что предиктор «депрессия матери» оказывает значимое влияние на некоторые показатели развития ее ребенка. Было выявлено, что депрессия матери может детерминировать такие параметры развития ребенка, активная речь, познавательная активность. Важно отметить, что уровень влияния депрессии матери на параметры развития ее ребенка с ВПС на третьем году жизни значительно ниже, чем подобный показатель, полученный при исследовании диад на первом  и втором году жизни.

Для оценки влияния уровня ситуативной тревоги матери на параметры развития ее ребенка с ВПС третьего года жизни в период хирургического лечения был проведен простой регрессионный анализ.

В ходе регрессионного анализа было выявлено, что предиктор «ситуативная тревога матери» не оказывает значимого влияния на показатели развития ее ребенка ВПС третьего года жизни.

Полученные нами данные подтверждают актуальность введение этапа психологической реабилитации детей с ВПС  в общий лечебно-реабилитационный процесс.

Литература

1.       Бокериа Л.А., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М., Неведрова М.Н., Тамазян Г.В. Врожденые пороки сердца: пациент и семья после опреации. М: НЦССХ им.А.Н. Бакулева, 2015.-183с.

2.       Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия -2010. Болезни и врожденные аномалии кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова.-М: НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева, 2011. - 192с.

3.       Винникот Д.В. Ребенок, семья и внешний мир/Д.В.Винникотт. – М:ИОИ, 2015 – 253с.

4.       Выготский Л.С. Проблемы развития психики // Выготский Л.С. Собрание сочинений. В 6 тт. Т. З. / под ред. А.М. Матюшкина. – Москва : Педагогика, 1983. – 368с.

5.       Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. В.В. Лебединский/ М: Академия,2007.-144с.

6.       behavioral responses to a mishap. Infant Mental Health Journal, 24, 580-596.

7.       Davis C, Brown R, Campbell R. Psychological adaptation and adjustment of mothers of children with congenital heart disease. /Journal of Pediatric psychology. 1998. 23:219-28. 

8.       Drakouli M, Petsios K, Giannakopoulou M, Patiraki E, Voutoufianaki I, Matziou V.  Determinants of quality of life in children and adolescents with CHD: a systematic review. /Cardiol Young.2000. Aug;25(6):1027-36.

9.       Eskedal L, Hagemo P, Eskild A, Seiler K S. A population-based study of extra cardiac anomalies in children with congenital cardiac malformations./ Cardiology in yourth. 2005. 14:600-7.

10.    Field T, Diego M. Depressed mothers’ infants are less responsive to faces and voices./ Infant behavior and Development.2009.  32(3), 239-244.

11.    George, C., & West, M. (2001). The development and preliminary validation of a new measure of adult attachment: The Adult Attachment Project. Attachment and Human Development, 3, 30–61.

12.    Golberg S., Simmon R.,  Congenital heart disease, parental stress, and infant-mother relationships. /The Journal of Pediatrics/ 1991 Vol 19 pp, 661-666.

13.    Hearps SJ, McCarthy MC, Muscara F, Hearps SJC, Burke K, Jones B./ Psychosocial risk in families of infants undergoing surgery for a serious congenital heart disease. Cardiol Young. 2014. 24(4):632–9.

14.    Hoehn KS, Weronovsky G, Rychik T, Tien ZY, Donoghue D, Alderfer MA, Gaynor JW, Kozak AE, Spray TL, Nelson RM. Parental decision-making in congenital heart disease. /Cardiol Young. 2004. 14:309-314.

15.    Landolt MA, Ystrom E, Stene-Larsen K, Holmstrøm H, Vollrath ME. Exploring causal pathways of child behavior and maternal mental health in families with a child with congenital heart disease: a longitudinal study/ Psychol Med. 2014. 44(16):3421–33.

16.    Lyons-Ruth K, Wolf R. Depression and the parenting of young children /Harvard Review of Psychiatry. 2000. 8(3), 148-153.

17.   Menahem S, Poulakis Z, Prior M. Children subjected to cardiac surgery for congenital heart disease. Part 1 – Emotional and psychological outcomes./ Interact CardioVasc Thorac Surg. 2008. 7:600-604.

18.    Murray L, Cooper P. Postpartum depression and child development. New York: The Guiford Press, 1997. pp. 85-110.

19.     Muscara F., Woolf C., Burke K.,  Anderson VA. Early psychological reactions in parents of children with a life threatening illness within a pediatric hospital setting/ Eur Psychiatry.2015. Jul; 30(5):555-61.

20.    Re J., Dean S., Lawoko S, Soares J.Distress and hopelessness among parents of children with congenital heart disease, parents of children with other diseases, and parents of healthy children./ J Psychosom Res. 2002.52:193-208.

21.    Wray J, Sensky T. Psychological functioning in parents of children undergoing elective cardiac surgery./Cardiol Young. 2004. 14:131-139.

Рекомендовано к публикации:
И.А.Баева, доктор психологических наук, член Редакционной Коллегии